В
(указывается наименование кадровой службы государственного органа Санкт-Петербурга)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Санкт-Петербурга
Я,
,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)
проживающий по адресу:
(адрес места жительства)
,
сообщаю сведения[1] о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
Раздел 1. Сведения о доходах[2]
№ п/п |
Вид дохода | Величина дохода[3] (руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической деятельности | |
3 | Доход от научной деятельности | |
4 | Доход от иной творческой деятельности | |
5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
7 | Иные доходы (указать вид дохода):
1) |
|
2) | ||
3) | ||
8 | Итого доход за отчетный период |
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№ п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности[4] |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Земельные участки:[5]
1) |
|||
2) | ||||
3) | ||||
2 | Жилые дома:
1) |
|||
2) | ||||
3) | ||||
3 | Квартиры:
1) |
|||
2) | ||||
3) | ||||
4 | Дачи:
1) |
|||
2) | ||||
3) | ||||
5 | Гаражи:
1) |
|||
2) | ||||
3) | ||||
6 | Иное недвижимое имущество:
1) |
|||
2) | ||||
3) |
2.2. Транспортные средства
№ п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности[6] |
Место регистрации |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Автомобили легковые:
1) |
||
2) | |||
2 | Автомобили грузовые:
1) |
||
2) | |||
3 | Автоприцепы:
1) |
||
2) | |||
4 | Мототранспортные средства:
1) |
||
2) | |||
5 | Сельскохозяйственная техника:
1) |
||
2) | |||
6 | Водный транспорт:
1) |
||
2) | |||
7 | Воздушный транспорт:
1) |
||
2) | |||
8 | Иные транспортные средства:
1) |
||
2) |
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета[7] |
Дата открытия счета |
Номер счета | Остаток на счете[8] (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 |
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п |
Наименование
и организационно-правовая |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал[10] (руб.) |
Доля участия[11] |
Основание участия[12] |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
4.2. Иные ценные бумаги
№ п/п |
Вид ценной бумаги[13] | Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество | Общая стоимость[14] (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 |
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, (руб.)
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании[15]
№ п/п |
Вид имущества[16] | Вид и сроки пользования[17] |
Основание пользования[18] |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
5.2. Прочие обязательства[19]
№ п/п |
Содержание обязательства[20] |
Кредитор (должник)[21] |
Основание возникновения[22] |
Сумма обязательства[23] (руб.) |
Условия обязательства[24] |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“ | “ | 20 | г. | ||||
(подпись гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга) |
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
[1] Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга (на отчетную дату).
[2] Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга.
[3] Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
[4] Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга, который представляет сведения.
[5] Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
[6] Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга, который представляет сведения.
[7] Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
[8] Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
[9] Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
[10] Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
[11] Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
[12] Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[13] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
[14] Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
[15] Указываются по состоянию на отчетную дату.
[16] Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
[17] Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
[18] Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[19] Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
[20] Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
[21] Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
[22] Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[23] Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
[24] Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.